L’ACT (thérapie d’acceptation et d’engagement) et le deuil

Accueillir la douleur sans la laisser décider de chaque choix, et agir selon ses valeurs.

Définition

L’Acceptance and Commitment Therapy (ACT), développée dans les années 1980 par Steven C. Hayes, avec Kelly Wilson et Kirk Strosahl, appartient aux thérapies comportementales et cognitives dites de « troisième vague ». Contrairement aux approches centrées principalement sur la modification du contenu des pensées, l’ACT cherche à transformer la relation que la personne entretient avec ses expériences internes (pensées, émotions, sensations corporelles et souvenirs).

Fondée sur la Relational Frame Theory (RFT), une théorie du langage et de la cognition, l’ACT considère que la souffrance psychologique est souvent amplifiée par les tentatives répétées de contrôler ou d’éviter les expériences émotionnelles douloureuses. Dans le contexte du deuil, cette approche ne vise donc pas à supprimer la tristesse ou le manque, mais à développer la flexibilité psychologique, c’est-à-dire la capacité à vivre pleinement les émotions liées à la perte tout en poursuivant une existence cohérente avec ses valeurs.

L’ACT repose sur l’idée que la douleur est une composante inévitable de l’expérience humaine, particulièrement lorsqu’elle est liée à l’amour, à l’attachement et à la perte. En revanche, la souffrance devient problématique lorsqu’une lutte permanente s’installe contre cette douleur, conduisant à l’évitement, au repli sur soi ou à l’interruption des activités qui donnent du sens à la vie.

Vision du deuil

Selon l’ACT, le deuil n’est pas un problème à résoudre mais une expérience à traverser. La douleur ressentie après la perte d’un être cher témoigne de l’importance du lien d’attachement qui existait. Chercher à faire disparaître rapidement cette douleur ou à empêcher son apparition est souvent contre-productif et risque de prolonger la souffrance.

De nombreuses personnes endeuillées consacrent une énergie considérable à éviter les émotions douloureuses : elles évitent certains lieux, certaines conversations, les souvenirs, les objets du défunt ou tentent de contrôler leurs pensées par la distraction, l’hyperactivité ou les ruminations. À court terme, ces stratégies procurent un soulagement, mais elles limitent progressivement la capacité d’adaptation et réduisent la liberté d’action.

L’ACT propose une autre voie : apprendre à faire une place à la douleur sans qu’elle dirige l’ensemble de la vie. L’objectif n’est pas d’aller mieux avant de vivre, mais de recommencer progressivement à vivre, même en présence d’émotions difficiles.

Les fondements théoriques : la flexibilité psychologique

Le concept central de l’ACT est la flexibilité psychologique, définie comme la capacité à rester en contact avec le moment présent, à accueillir les expériences internes agréables comme désagréables et à choisir des comportements guidés par ses valeurs plutôt que par ses peurs.

À l’inverse, la rigidité psychologique se manifeste lorsque les pensées, les émotions ou les souvenirs prennent le contrôle du comportement. Dans le deuil, cela peut se traduire par un évitement massif, une fusion avec les pensées de culpabilité, un sentiment de vide permanent ou l’abandon progressif de toute activité significative.

La thérapie vise donc moins à diminuer l’intensité des émotions qu’à restaurer la liberté de choisir comment agir malgré leur présence.

L’Hexaflex : les six processus fondamentaux de l’ACT

L’ACT est organisée autour de six processus interdépendants, représentés par le modèle de l’Hexaflex. Ensemble, ils favorisent le développement de la flexibilité psychologique.

1. L’acceptation

L’acceptation consiste à accueillir volontairement les émotions, pensées et sensations difficiles sans chercher systématiquement à les éviter, les contrôler ou les supprimer.

Dans le deuil, cela signifie reconnaître la tristesse, le manque, la colère ou la culpabilité comme des expériences humaines normales, plutôt que comme des signes de faiblesse ou d’échec. Accepter une émotion ne revient pas à l’approuver ni à s’y résigner, mais à lui laisser une place sans engager une lutte constante contre elle.

2. La défusion cognitive

La défusion cognitive permet de prendre de la distance avec ses pensées. L’ACT considère qu’une pensée n’est pas nécessairement un fait, mais un événement mental.

Par exemple, transformer :

• « C’est de ma faute. »

en

« Je remarque que j’ai la pensée que c’est de ma faute. »

Cette légère modification réduit l’impact émotionnel des pensées et permet d’éviter qu’elles dirigent automatiquement les comportements.

Chez les personnes endeuillées, cette compétence est particulièrement utile face aux ruminations, aux regrets ou aux scénarios imaginaires (« Si seulement… »).

3. Le contact avec le moment présent

Le deuil entraîne souvent des allers-retours constants entre les souvenirs du passé et les inquiétudes concernant l’avenir.

Le travail thérapeutique consiste à développer une attention consciente au moment présent grâce à des exercices issus de la pleine conscience. Cette présence favorise une meilleure régulation émotionnelle et diminue progressivement les ruminations.

Il ne s’agit pas d’oublier le défunt, mais d’être capable d’habiter pleinement l’instant présent malgré son absence.

4. Le Soi comme contexte

L’ACT distingue le contenu de l’expérience (pensées, émotions, souvenirs) de l’espace de conscience dans lequel ces expériences apparaissent.

Ainsi, la personne n’est pas sa tristesse, sa culpabilité ou son statut de personne endeuillée. Elle est également celle qui observe ces expériences.

Cette prise de recul contribue à préserver un sentiment de continuité identitaire, souvent mis à mal après une perte majeure.

5. Les valeurs

Les valeurs occupent une place centrale dans l’ACT.

Contrairement aux objectifs, qui peuvent être atteints, les valeurs représentent des directions de vie choisies librement : aimer, transmettre, prendre soin, apprendre, créer, contribuer, être présent pour ses proches ou agir avec bienveillance.

Le deuil remet souvent ces valeurs en question. Le travail thérapeutique consiste à les redécouvrir et à identifier celles qui demeurent importantes malgré la perte.

Certaines personnes choisissent ainsi d’honorer la mémoire du défunt en poursuivant des engagements qui reflètent ce qui comptait profondément dans leur relation.

6. L’action engagée

Une fois les valeurs clarifiées, la personne est accompagnée dans la mise en œuvre progressive de comportements cohérents avec celles-ci.

Il peut s’agir de reprendre une activité abandonnée, renouer avec des proches, investir un projet professionnel, pratiquer une activité artistique ou associative, ou simplement accepter une invitation malgré la tristesse.

L’objectif n’est pas d’attendre que la douleur disparaisse pour agir, mais d’apprendre à avancer avec elle.

Objectifs thérapeutiques

L’ACT vise à :

• développer la flexibilité psychologique
• diminuer l’évitement expérientiel
• favoriser l’acceptation des émotions liées au deuil
• réduire l’impact des ruminations et des pensées envahissantes
• restaurer un sentiment de liberté face aux pensées douloureuses
• clarifier les valeurs personnelles
• soutenir la reconstruction d’une vie riche de sens malgré la perte.

Stratégies thérapeutiques

Le thérapeute aide la personne à identifier les stratégies de contrôle émotionnel devenues inefficaces, puis l’accompagne vers une attitude plus ouverte face à son expérience intérieure.

L’accent est mis sur l’expérimentation plutôt que sur l’analyse intellectuelle. Les métaphores, les exercices expérientiels, les pratiques de pleine conscience et les mises en situation permettent progressivement de développer une nouvelle manière d’entrer en relation avec la douleur.

Tout au long de la thérapie, la clarification des valeurs sert de fil conducteur afin que les décisions prises ne soient plus uniquement guidées par l’évitement de la souffrance.

Techniques utilisées

L’ACT utilise de nombreux exercices expérientiels, parmi lesquels :

• Les feuilles sur la rivière, où les pensées sont observées comme des feuilles flottant au fil de l’eau.

Le bus et ses passagers, illustrant la possibilité d’avancer malgré la présence de pensées ou d’émotions difficiles.

Le tir à la corde avec le monstre, qui montre que cesser la lutte peut être plus efficace que chercher à gagner.

Le ciel et la météo, distinguant la conscience stable des émotions changeantes.

L’observateur intérieur, favorisant le développement du Soi comme contexte.

La clarification des valeurs, permettant d’identifier ce qui compte réellement.

L’action engagée, traduite en objectifs concrets et progressifs.

Pour quels deuils ?

L’ACT est particulièrement indiquée lorsque le deuil s’accompagne :

• d’un évitement émotionnel important
• de ruminations persistantes
• d’une difficulté à accepter les émotions
• d’une perte de sens
• d’une rigidité psychologique
• d’une interruption durable des projets de vie.

Elle est également pertinente lorsque les approches exclusivement cognitives montrent leurs limites ou lorsque la personne se sent prisonnière d’une lutte incessante contre sa souffrance.

Forces

L’ACT offre une vision profondément humaniste du deuil en reconnaissant que la douleur est une conséquence normale de l’attachement. Elle permet de développer une plus grande souplesse psychologique, réduit les comportements d’évitement et favorise la reconstruction d’une existence cohérente avec les valeurs personnelles.

Son intégration de la pleine conscience et de l’engagement comportemental en fait une approche particulièrement adaptée aux questions existentielles souvent rencontrées après une perte.

Limites

Les données scientifiques concernant le deuil sont encore moins nombreuses que celles disponibles pour les TCC, même si elles augmentent rapidement. Certains concepts, notamment le Soi comme contexte ou la défusion cognitive, peuvent sembler abstraits et nécessitent un accompagnement clinique adapté. L’ACT demande également une implication active du patient dans les exercices expérientiels.

Ce que dit la recherche

Les études montrent que l’ACT améliore la flexibilité psychologique, réduit l’évitement expérientiel, les symptômes anxieux et dépressifs ainsi que les ruminations. La flexibilité psychologique apparaît aujourd’hui comme l’un des meilleurs prédicteurs de l’adaptation après un événement de vie majeur, y compris le deuil.

Les premières recherches consacrées au trouble de deuil prolongé suggèrent que les interventions basées sur l’ACT peuvent réduire la détresse émotionnelle et favoriser une reprise plus rapide des activités porteuses de sens, en particulier lorsqu’elles sont combinées à des techniques comportementales ou de pleine conscience.

Lien avec les principaux modèles du deuil

L’ACT présente de nombreuses convergences avec les modèles contemporains du deuil :

Worden (2009) : elle accompagne l’acceptation de la réalité de la perte, favorise l’expression des émotions, soutient l’adaptation à un environnement transformé et encourage la poursuite d’une vie porteuse de sens.

Stroebe et Schut (1999 ; 2010) : la flexibilité psychologique facilite l’alternance entre les moments orientés vers la perte et ceux consacrés à la restauration, conformément au modèle du processus dual.

Neimeyer (2001 ; 2016) : la clarification des valeurs et l’action engagée participent à la reconstruction du sens et à l’élaboration d’une nouvelle identité après la perte.

Bonanno (2004) : la capacité à s’adapter de manière flexible aux exigences de la situation rejoint les travaux sur la résilience et l’ajustement psychologique après un deuil.

Références principales

• Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and Commitment Therapy: The Process and Practice of Mindful Change (2e éd.).
• Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and Commitment Therapy: Model, processes and outcomes.
• Levin, M. E., Hildebrandt, M. J., Lillis, J., & Hayes, S. C. (2012). The impact of treatment components suggested by the psychological flexibility model.
• Twohig, M. P., & Levin, M. E. (2017). Acceptance and Commitment Therapy as a treatment for anxiety and depression: A review.
• Stroebe, M., & Schut, H. (1999 ; 2010). Dual Process Model of Coping with Bereavement.
• Neimeyer, R. A. (2001). Meaning Reconstruction and the Experience of Loss.
• Worden, J. W. (2009). Grief Counseling and Grief Therapy.

• TCC et deuil prolongé : c’est très solide. Les recommandations internationales soutiennent les approches cognitivo-comportementales pour le trouble de deuil prolongé, même si des protocoles spécifiques comme le Complicated Grief Treatment (CGT/PGDT) disposent également d’un niveau de preuve élevé. Il vaut donc mieux écrire que les TCC font partie des traitements de première intention, plutôt que « le traitement de référence » au singulier.
• CFT (Compassion Focused Therapy) : les fondements théoriques (trois systèmes de régulation émotionnelle, rôle de l’autocritique, de la honte et de la compassion) sont ceux décrits par Paul Gilbert et sont parfaitement fidèles. En revanche, les preuves spécifiques dans le deuil restent limitées : on extrapole en partie à partir des études menées sur la dépression, les troubles anxieux, les traumatismes et l’autocritique. Il est donc préférable de parler de résultats « prometteurs » plutôt que « fortement démontrés ».
• ACT : le modèle de l’Hexaflex, la flexibilité psychologique et les techniques que je décris sont conformes aux ouvrages de Steven Hayes. En revanche, il existe moins d’essais randomisés spécifiques au deuil que pour les TCC. Les données suggèrent un intérêt clinique, mais il faut éviter de laisser entendre que l’ACT est aussi validée que les TCC pour le trouble de deuil prolongé.
• Psychologie positive : les données sont solides concernant l’amélioration du bien-être, des émotions positives et de certains symptômes dépressifs, mais beaucoup moins nombreuses spécifiquement chez les personnes endeuillées. Là aussi, il vaut mieux présenter cette approche comme un complément, particulièrement utile dans les phases de reconstruction.

Vignette clinique

Sophie, 45 ans, a perdu son fils dans un accident de la route. Trois ans plus tard, elle affirme : « Tant que je souffrirai autant, je ne pourrai jamais reprendre une vie normale. » Elle évite les réunions familiales, refuse toute activité susceptible de lui procurer du plaisir et se sent coupable dès qu’elle éprouve un moment de légèreté.

Au cours de la thérapie ACT, Sophie découvre que la lutte permanente contre sa douleur l’empêche progressivement de vivre conformément à ce qui demeure important pour elle. Les exercices de défusion cognitive lui permettent de prendre de la distance avec certaines pensées envahissantes, tandis que la clarification de ses valeurs fait émerger son désir de rester présente pour ses deux autres enfants.

Progressivement, elle accepte que la douleur fasse partie de son histoire sans qu’elle détermine chacun de ses choix. Elle recommence à investir certaines activités familiales, non parce que sa souffrance a disparu, mais parce qu’elle choisit désormais d’agir en accord avec ses valeurs plutôt qu’en fonction de sa peur de souffrir.